Medische voeding, zoals polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten, wordt vergoed als een patiënt niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding én andere producten van bijzondere voeding en daarnaast voldoet aan één van de volgende criteria (1):

1. lijdt aan een voedselallergie met milde klachten, gediagnosticeerd conform huidige behandelrichtlijnen (afgeronde eliminatie-herintroductiefase onder begeleiding van arts/diëtist, sensibiliteitsonderzoek of na uitslag voedselprovocatietest)
2. lijdt aan een voedselallergie met ernstige/persisterende klachten gediagnosticeerd door medisch specialist. Waarvoor eHF of AA, ongeacht volume of leeftijd noodzakelijk is.
3. lijdt aan een stofwisselingsstoornis;
4. lijdt aan een resorptiestoornis;
5. een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziekte gerelateerde ondervoeding of risico daarop;
6. of de verzekerde is, overeenkomst de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard, aangewezen op een polymeer, oligomeer, monomeer of modulair dieet preparaat.

Voor meer details over de voorwaarden kun je de informatie in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering raadplegen.

Het proces om te bepalen of een medische voeding wordt vergoed, verloopt via een vaste procedure:  

1. De fabrikant ontwikkelt een nieuw product.
2. Het product wordt aangemeld bij Z-Index.
3. Na goedkeuring krijgt het product een ZI-nummer en wordt het opgenomen in de G-Standaard. De G-Standaard is een databank die het voorschrijven, afleveren, bestellen en vergoeden  van zorgproducten ondersteunt. Hierin staan gegevens over geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en zelfzorgproducten die verkrijgbaar zijn bij apotheken en bedrijven zoals Sorgente. Zorgverleners en zorgverzekeraars in Nederland gebruiken deze database, die up-to-date wordt gehouden door Z-Index.
4. Zorgverzekeraars beoordelen vervolgens of het product wordt vergoed (dit kan per verzekeraar verschillen).  Zorgverzekeraars vergoeden medische voeding alleen als het voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, ofwel als er voldoende wetenschappelijk bewijs is dat het veilig en effectief is. Om dat aan te tonen, is het belangrijk dat er onderzoeksrapporten beschikbaar zijn. Ook moet uit klinisch onderzoek blijken dat het product past binnen wat artsen en specialisten zien als een verstandige en onderbouwde behandelkeuze, ook wel rationele farmacotherapie genoemd. Kort gezegd: er moet genoeg bewijs zijn dat het werkt én dat het op de juiste manier wordt ingezet.
5. Sorgente neemt het product op in het assortiment:

•    Vergoed: de factuur gaat naar de zorgverzekeraar.
•    Niet vergoed: de patiënt betaalt zelf.

In het DAS en via de vergoedingscheck is altijd inzichtelijk welke producten vergoed worden. Als een product bij de zorgverzekeraar voor vergoeding is aanmerking komt, dan geldt dat voor alle facilitaire bedrijven.

Sorgente is verantwoordelijk voor het beoordelen en documenteren van de aanvragen. Zorgverzekeraars kunnen achteraf een materiële controle uitvoeren om te toetsen of de gedeclareerde voeding terecht en gepast is geleverd.  We controleren de aanvraag dan ook zorgvuldig op indicatie, soort product, dosering en dieetduur.  Voordat we over kunnen gaan op het leveren van de medische voeding, is het ook nodig dat alle persoonsgegevens compleet zijn.

Wil je meer weten over vergoedingen en zorgverzekeringregels? Bekijk onze vergoedingscheck of neem contact met ons op!

Bronnen

1. Verklaring POLYMERE, OLIGOMERE MONOMERE OF MODULAIRE DIEETPREPARATEN. (2022, juli). https://www.zn.nl/. https://www.zn.nl/znform/verklaring-dieetpreparaten/